SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA PENGURUS PARTAI POLITIK 2014

CONTOH SURAT PERNYATAAN

PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1.N a m a : ___________________________________________


2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : ________________________________ / ____ Tahun


3.Jenis Kelamin : ___________________________________________


4.A g a m a : ___________________________________________


5. Nomor KTP : ___________________________________________


6. Alamat : ___________________________________________


7. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________


8. Pekerjaan Sekarang : ___________________________________________



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai politik.


Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Pendamping Program Keluarga Harapan Kabupaten Bogor tahun 2014, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.


Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

____________ , ______________ 2014


Yang membuat pernyataan,


Materai Rp. 6.000,-




( Fachrudin, S.Pd______)